LIGAÇÃO DE SAÚDE MENTAL AOS CUIDADOS
PRIMÁRIOS
Introdução
Objectivos
Estratégias
Resultados
As perspectivas dos
profissionais
A ligação aos olhos do
Psiquiatra
O papel do Psicólogo clinico-1
O papel do Psicólogo clinico-2
A perspectiva do Médico de
Família
Introdução
A ligação em saúde mental foi
pela primeira vez referida na literatura na década de 60 e, com esta,
pretendia-se inicialmente definir o papel e as actividades do psiquiatra em
áreas não-psiquiatricas de um hospital geral, mais tarde essas noções foram
aplicadas a outros ambientes como as Casas de Saúde e os Centros de Saúde.
A proliferação do conhecimento
na área da Saúde Mental e por outro lado a fragmentação a que se assiste
nomeadamente quanto a saberes e competências pelos vários profissionais
envolvidos, tem levado á constituição de equipas multidisciplinares a laborar
na área da Saúde Mental.
Entretanto, se por um lado se
tem verificado um deslocar dos serviços de saúde mental dos hospitais psiquiátricos
para hospitais gerais, também por outro houve necessidade de se constituírem
equipas multiprofissionais capazes de fazer a ligação em saúde mental entre os vários
serviços. Esta ligação compreende uma componente hospitalar e uma componente de
ligação aos cuidados primários.
Ao nível da ligação aos
cuidados de saúde primários, a equipe de ligação é constituída habitualmente
por profissionais da psiquiatria, da psicologia e da enfermagem e entretanto
alguns questionam a utilidade de integrar, nestas equipas, profissionais de
outras áreas como o serviço social.
Estas equipas dirigem-se á
comunidade onde podem desenvolver a sua actividade em instalações próprias dos
Centros de Saúde ou dele dependentes. Deste modo verifica-se uma melhor
articulação aos vários níveis envolvidos nomeadamente os directores,
profissionais e útentes.
Objectivos
A ligação aos cuidados
primários de saúde e á comunidade, vem satisfazer necessidades de saúde mental
que se observam na consecução de dois objectivos fundamentais:
1- Para o utente vê-se assim
melhorado o acesso aos Cuidados de Saúde Mental pela aproximação ao Centro de
Saúde. Também se atenua, deste modo, o estigma da doença mental pela prestação
de cuidados em ambiente menos formal.
2- Para a entidade prestadora
de cuidados de saúde procura-se, deste modo, controlar os gastos económicos aos
vários níveis da Saúde Mental pela diminuição do número de internamentos com manutenção
ou até melhoria da qualidade dos cuidados prestados.
Estratégias
Para atingir os objectivos,
têm-se verificado três tipos de estratégias fundamentais que abordam e
justificam a gestão da relação entre a equipa de saúde mental e a comunidade de
profissionais e utentes:
1- A equipa
de saúde mental dirige toda a sua atenção e actividade para o doente e, por
isso, faz consultas em ambiente de ambulatório deslocado para a comunidade
usando ou não, os gabinetes dos médicos de família. Nesta situação os doentes
são enviados a consulta principalmente a partir do hospital e o psiquiatra
quase não contacta com os médicos de família.
2- O
psiquiatra, no Centro de Saúde, procura o médico de família para, em conjunto, resolver
casos clínicos concretos.
3- Cada
profissional da saúde mental orienta a sua actividade no sentido de estabelecer
elos de ligação com equipas multiprofissionais ao nível dos cuidados primários
de saúde procurando uma maior funcionalidade situacional destas equipas. A sua
relação directa com o doente estabelece-se no ambito de todas as transacções
interpessoais dos membros da equipa envolvida com o doente
Entretanto os melhores
resultados têm surgido com uma estratégia de combinação em que a equipa de saúde
mental na comunidade realiza consultas de ambulatório a doentes provenientes do
hospital, procurando o Médico de Família para abordar, em conjunto, os doentes mais
problemáticos.
Simultaneamente a ligação
promove a realização de Sessões Clínicas em grupo no sentido de alcançar a
melhor solução.
Muitas outras actividades podem
ser realizadas no sentido de promover a saúde mental, prevenir a doença aos vários
níveis (primário, secundário e terciário) e permitir uma melhor reintegração
social e familiar. Por exemplo ensinando familiares de esquizofrénicos sobre
esta doença assim como o modo de interagir com eles no sentido de prevenir as recaídas
após a alta do internamento hospitalar.
Os melhores resultados no
sentido dos objectivos acima descritos têm sido alcançados com as estratégias
de combinação, de facto, é com esta abordagem que mais se tem verificado uma
redução dos internamentos em situações como doença depressiva e perturbações da
personalidade; entretanto os primeiros internamentos por esquizofrenia têm-se
mantido, no entanto, com taxas de reinternamento muito diminuídas.
As perspectivas dos profissionais
No ambiente multiprofissional
que a ligação aos cuidados de saúde primários envolve são, de seguida,
abordadas algumas perspectivas que procuram espelhar e representar o que seriam
os sentimentos, atitudes e conhecimentos de alguns intervenientes mais
significativos, nomeadamente Médico de Família, Psiquiatra e Psicólogo.
A Ligação aos olhos do psiquiatra
A grande dimensão dos problemas
de Saúde Mental na comunidade é claramente sentida por aqueles que trabalham na
área dos Cuidados Primários de Saúde. Trata-se de uma situação por demais
evidente.
Assim, aparentemente, as razões
pelas quais não se pensou (ou não se actuou) há mais tempo em colocar os
técnicos de Saúde Mental no terreno, junto com os Cuidados de Saúde Primários,
terão sido o comodismo e o hábito (todos os hábitos se tornam em vícios com o
tempo) de estar sentado do outro lado da secretária, à sombra das paredes da
instituição psiquiátrica e com o poder do hospício por detrás.
Qualquer psiquiatra que tenha
trabalhado junto dos Cuidados de Saúde Primários se apercebeu certamente da
necessidade da sua presença e intervenção. Claro que é bom existirem números
que quantifiquem os casos, a fim de termos onde basear as nossas decisões de
intervenção. No entanto, esta necessidade de que falamos é tão óbvia que seguramente
podíamos actuar primeiro e contar os casos depois.
Foi, de resto, assim que muitos
fizeram, acabando por pôr ainda mais em evidência a importância deste tipo de
serviço. É que, em geral, quando se criam os cuidados, os clientes começam a
surgir em maior número. Se já vimos isto acontecer em áreas onde se supunha que
as carências eram pequenas (e onde, após os serviços adequados estarem
instaurados, a procura revelou uma dimensão insuspeitada do fenómeno)
calcule-se o que acontece quando os cuidados são implementados para dar
resposta a uma necessidade fortemente sentida e, neste momento, já quantificada
como muito importante.
Certamente que todos os que
trabalham em Psiquiatria de Ligação já concluíram que é junto dos Cuidados de
Saúde Primários que o filão se encontra. É que, se por um lado a procura destes
serviços já é grande, por outro muitos doentes nem se apercebem da qualidade do
seu sofrimento ou, apercebendo-se dele, não recorrem aos cuidados de Saúde
Mental devido a estes não estarem adequados às suas necessidades
(acessibilidade, imagem social, humanização, publicitação, custo, …).
O psiquiatra de ligação deve
ter um papel importante aquando do desenho destes serviços. A consciência, por
parte do utente, da natureza do que o aflige, bem como a consciência do médico
que o assiste para estar atento aos fenómenos da vida mental do seu paciente,
são de primordial importância. O bem-estar do utente, incluindo a melhoria do
quadro sintomático com que ele se apresenta na consulta, é o alvo da actuação
do psiquiatra, quer ao difundir mensagens de Saúde Mental junto dos utentes
quer participando na sua própria formação contínua. Esta última é uma
actividade particularmente enriquecedora já que lhe permite aperceber-se melhor
das carências dos utentes, dos serviços e da sua própria actuação.
A ideia do psiquiatra que está
no hospital (seja ele psiquiátrico ou central) e a quem se pode recorrer, não é
a mais adequada. O psiquiatra deve estar em presença porque, claramente, o
problema de Saúde Mental na nossa população tem hoje uma dimensão que o exige.
É então que convém esclarecer e
motivar o doente, antes que outro tipo de cuidados mais físicos implemente a
ideia de que tratar o sintoma pode resolver o assunto. É também nessa ocasião
que os serviços de Saúde Mental melhor podem ser publicitados através da sua
desmistificação e do anúncio da sua acessibilidade, mesmo ali no Centro.
Parece-nos igualmente evidente
que muitos dos males a nível da saúde mental dos utentes que recorrem aos
Cuidados de Saúde Primários radicam na sua qualidade de vida. As condições de
vida das pessoas que vivem nas sociedades de consumo deixam, frequentemente,
muito a desejar. E não nos referimos só àqueles que fazem parte dos “extractos
sociais menos favorecidos” e que enfrentam obstáculos físicos ao
desenvolvimento de um estilo de vida saudável, também a nível da sua saúde
mental. Referimo-nos a todos aqueles que são diariamente bombardeados com
mensagem tão próprias da sociedade de consumo, que difundem filosofias e
crenças (encapotadas como sendo não filosóficas nem dogmáticas, na realidade
apresentadas como não sendo sequer ideias mas sim factos e que, como tal, só
têm de ser aceites) que estão em conflito entre si. O resultado não é só a
criação de expectativas completamente inadequadas mas também as resultantes
frustrações. O resultado é também a confusão ao nível das ideias e a falta de
referências culturais minimamente estáveis que permitam a estabilidade e a
posterior evolução cimentada da filosofia pessoal e do grupo.
É pois inevitável que o técnico
de Saúde Mental (nomeadamente o psiquiatra) se aperceba do seu papel social
quando se senta na cadeira do psiquiatra de ligação junto dos Cuidados
Primários de Saúde. Daí a partir com a equipa, agora pluridisciplinar, para a
comunidade (e aqui a comunidade é mesmo fora das paredes do Centro de Saúde)
vai um passo. A Ligação tem como destino inevitável a Educação para a Saúde, a
Promoção da Saúde e, em última análise, a intervenção social activa e dirigida
à Saúde (física e mental) do cidadão.
O Papel do Psicólogo Clínico-1
Na história recente da
psicologia, esta adquiriu o seu quadro de referência, constituindo-se como
ciência autónoma com objecto, metodologia e estatuto espistemológico próprios.
Apesar disto, ainda é confundida com outras ciências com as quais compartilha
alguns aspectos metodológicos ou o mesmo objecto de estudo. Se assim acontece
um pouco em todas as áreas da psicologia, mais se verifica, esta situação, no
campo da saúde. O próprio conceito de "psicologia clínica" torna-se
por vezes ambíguo. O termo "clínico" é referente ao indivíduo que
está de cama, como referência ao indivíduo que está doente. No entanto atitude
clínica não é uma atitude médica.
A psicologia clínica entende os
fenómenos psíquicos não num antagonismo saúde-doença, mas antes como sendo a
expressão possível (para o indivíduo) de diferentes processos psicológicos
socialmente contextualizados. Ou seja, relativiza a noção de "mal",
"remédio" e de "cura". O acto clínico não é necessariamente
um acto médico.
Ao abordar do indivíduo que
procura ajuda, o psicólogo clínico intervém contextualizando a problemática em
questão. É esta contextualização que confere significado, originalidade e
individualidade ao problema. Deixamos de estar perante aquele discurso factual,
e por vezes redutor, do "mal", do "remédio" e da
"cura" para passarmos a aceder aos fenómenos por um outro caminho. O
real vê agora o seu interesse diminuído em detrimento da verdade individual.
Movimentam-se as peças de um "jogo de xadrez" assentes num tabuleiro
que já não é o da realidade directa mas antes da percepção, do simbolismo e da
representação individual dessa realidade. Entramos no campo da relação, do
imaginário e da comunicação.
Assim, tanto aquilo que é
verbalizado como aquilo que é transmitido de um modo não verbal é susceptível
de ser entendido e enquadrado num contexto específico. O discurso do indivíduo
é o portal de acesso ao seu interior. Esse discurso é "decifrado" na
relação estabelecida entre o psicólogo, o cliente, e quem faz o pedido para a
consulta. O pedido de ajuda é, por si só, revelador. A intervenção da
psicologia clínica reporta-se, pois, a uma metalinguagem.
Na sua intervenção social o
psicólogo clínico demarca-se significativamente de outros profissionais de
saúde mental, não tanto ao nível da prática (já que o objecto de estudo bem
como a relação espistemológica em questão coexistem, por vezes, com outras
áreas do saber), mas antes ao nível do método e do paradigma de referência. Por
exemplo, não será demais pedir a um psicólogo clínico que use o Rorschach
(prova de avaliação psicológica) com a competência com que um médico usa o
estetoscópio.
O Papel do Psicólogo Clínico-2
A psicoterapia será certamente
a melhor forma de, numa equipa de ligação, o
psicólogo ter uma acção concertada em prol do bem-estar dos utentes. Se
tratando-se de uma acção de multidisciplinaridade a componente médica de
uma qualquer especialidade como oncológica ou outra, com o médico de
família, juntamente com a médica psiquiátrica, mais a enfermagem, não tiver
o apoio de uma valência psicológica, poderá estar-se a menosprezar aspectos
de saúde mental importantes.
psicólogo ter uma acção concertada em prol do bem-estar dos utentes. Se
tratando-se de uma acção de multidisciplinaridade a componente médica de
uma qualquer especialidade como oncológica ou outra, com o médico de
família, juntamente com a médica psiquiátrica, mais a enfermagem, não tiver
o apoio de uma valência psicológica, poderá estar-se a menosprezar aspectos
de saúde mental importantes.
Cada vez mais se tenta em saúde
mental desmedicalizar a situação. Toda a linha de actuação histórica aponta
nesse sentido, numa evolução de uma lógica de tratamentos para uma lógica de
cuidados, em deixar para trás ambientes demasiado pesados quanto a aspectos
contextuais de institucionalização. Por isso certamente que em tratamento
convencional se deve, particularmente em períodos agudos, optar pela utilização
do recurso a medicação. Mas concomitante e em períodos de distensão a
psicoterapia deverá ser optimizadora de situações.
Com o aproximar da psiquiatria
à sociedade, numa perspectiva comunitária, mais este aspecto é revelador dessa
proximidade social que envolve não só os
utentes mas igualmente na devida proporcionalidade operativa as famílias e
todo o meio envolvente. Esta perspectiva é deveras exigente para todo o
profissional mas será esta nova concepção aquela que pode salvar a pessoa
do utente no seu todo. Como dizia Ortega y Gasset: "o homem é ele e a sua
circunstância".
utentes mas igualmente na devida proporcionalidade operativa as famílias e
todo o meio envolvente. Esta perspectiva é deveras exigente para todo o
profissional mas será esta nova concepção aquela que pode salvar a pessoa
do utente no seu todo. Como dizia Ortega y Gasset: "o homem é ele e a sua
circunstância".
Teremos pois que deixar os
nossos individualismos estéreis e caminharmos para uma nova atitude de actuação
sistémica e é nisso que aponta toda a acção inovadora que está na base do
trabalho de equipas de ligação em psiquiatra.
A perspectiva do Médico de Família
A ligação da psiquiatria aos
cuidados de saúde primários vem culminar uma lacuna que se fazia sentir na
assistência aos doentes na área da Saúde Mental. Efectivamente apesar de
interligados há dois aspectos que para o médico de família, mais se fazem
notar:
1 - Para o doente esta ligação
vem não só travar ou atenuar a dificuldade de acesso a consultas psiquiátricas
ao nível dos cuidados de saúde hospitalares, que se traduzia muitas vezes por
longos períodos entre a data da marcação da consulta e a sua realização com o
respectivo acréscimo de sofrimento, mas também gastos acrescidos de tempo e
transportes assim como sobrecargas familiares muitas vezes desnecessárias, por
resultarem do envolvimento e acompanhamento do doente á consulta hospitalar.
Por outro lado o estigma da doença mental fica assim mais atenuado na medida em
que a proximidade com a residência e o convívio com outros doentes, vizinhos ou
conhecidos da comunidade, enquanto o doente espera pela sua vez na ante-sala de
consulta, lhe mostra que não tem que sentir vergonha por ter uma perturbação
mental. Isto propicia um ambiente de maior adesão á consulta e respectiva
terapêutica.
2 – A proximidade com o
psiquiatra favorece uma troca recíproca de conhecimentos e experiências vividas
que permitirão, a ambos, uma abordagem bio-psico-social, tão própria da
Medicina Familiar, mais completa em cada doente concreto.
O
médico de família, reconhece que a interacção recíproca com o psiquiatra
permite abordar informações clínicas respeitantes a dados de exames
complementares de diagnóstico e patologias concomitantes, no sentido de um
melhor diagnóstico diferencial e uma prestação de cuidados de saúde mais
globais e com qualidade acrescida.
Também
o isolamento a que o Médico de Família está habitualmente sujeito, é atenuado
na relação com os colegas da Psiquiatria e com os outros colegas do Centro, nos
dias de reunião com as equipas de Saúde Mental.